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du grasse athletic club

Grasse.A.C          FICHE D’INSCRIPTION

REMPLIR EN LETTRES CAPITALES

 Nouvelle adhésion :  oui   non    (entourer)

  de licence (Si vous étiez déjà licencié FFA) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  

NOM……………………………………………………………………………………………….

PRENOM………………………………………………………………………………………………

Sexe : M    F  (entourer)                                Né(e) le : _ _ / _ _ / _ _ _ _ :

Nationalité …………………………………………………………….. : Date fin de séjour : _ _ /_ _ /_ _ _ _

Téléphone fixe :  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Adresse Email (OBLIGATOIRE) : …………………………………………………………………………………………………………………

Adresse complète :…………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Code postal : …………………………………… Ville : ……………………………………………………………………………………………

 

Prélèvement sanguin pour les athlètes mineur :

Conformément à l’article R.232-45 du Code du sport , dans le cadre de la lutte contre le dopage, je, soussigné

…………………………………………………………………. en ma qualité de ………………………. ( père, mère, représentant légal)

Autorise la réalisation de prélèvement nécessitant une technique invasive, notamment, un prélèvement de sang.

AUTORISATIONS PARENTALS (POUR LES MINEURS)

Autorise mon enfant à pratiquer l’athlétisme tant en entraînement qu’en compétition

Autorise les Dirigeants de l’association à prendre toutes dispositions utiles en cas de nécessité

Autorise  les Dirigeants et Entraineurs à le Transporter dans leur véhicule particulier ou BUS d’une entreprise de transports dans le cadre des déplacements liés à la pratique de l’athlétisme : Entraînements, Compétitions, Stages, Démonstrations

Dans le cadre de reportages sur les activités du  CLUB

               -J’autorise la publication de ma photographie                  rayer la mention inutile

               -Je n’autorise pas la publication de ma photographie    (l’absence de réponse vaut acceptation)

-Considérant qu’il résulte d’une Inscription Annuelle, aucun Remboursement ne sera effectué après les 2 premiers essais

Je soussigné…………………………………………………………    en ma qualité de…………………………… ( Père. Mère.

 

Représentant légal) de l’enfant NOM : ………………………………............ PRENOM : …………………………………………..........

SIGNATURE (des parents pour les mineurs)

Précédée de la mention manuscrite << lu et approuvé >>                                        DATE : _ _ / _ _ / _ _ _ _