FICHE D’ADHESION 2023/2024

NOUVEAUX ADHERANTS

 (2004 et AVANT) COMPETITION 260€

           RUNNING. 1 SEANCE 110€. 2 SEANCES 170€. 3 SEANCES 230€

REMPLIR EN LETTRES CAPITALES

 Si vous étiez déjà licencié dans un autre club F.F.A N° de licence _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

NOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

PRENOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Sexe : M    F (barrer la mention inutile)                        

Né(e) le : _ _ / _ _ / _ _ _ _ 

Nationalité : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ : Date fin de séjour : _ _ /_ _ /_ _ _ _

Téléphone fixe :  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 

Portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Adresse Email (OBLIGATOIRE) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Adresse _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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Code postal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Considérant qu’il résulte d’une Inscription Annuelle, aucun Remboursement ne sera effectué après le premiers essais

SIGNATURE

Précédée de la mention manuscrite << lu et approuvé >>                             DATE :  _ _ / _ _ / _ _ _ _