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Grasse.Athlétic.Club
FICHE
D’ADHESION 2023/2024
NOUVEAUX
ADHERANTS
Tarifs
(licence FFA avec assurance + cotisation et Maillot)
(2018-2017.2016.2015) 180 €
(2014.2013) 220€
1 Photo d’Identité
REMPLIR
EN LETTRES CAPITALES
Si
vous étiez déjà licencié dans un autre club F.F.A N°
de
licence _ _ _
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NOM :
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PRENOM :
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Sexe : M F (entourer)
Né(e) le : _ _ / _ _ / _ _ _
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Nationalité :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ : Date fin de séjour : _
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Téléphone
fixe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Portable :
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Adresse Email (OBLIGATOIRE)
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Adresse
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Code
postal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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AUTORISATIONS
PARENTALS (POUR LES MINEURS)
Autorise mon enfant à pratiquer
l’athlétisme tant en entraînement qu’en compétition
Autorise les Dirigeants de l’association à
prendre toutes dispositions utiles en cas de nécessité
Autorise les Dirigeants et Entraineurs à
le Transporter dans leur véhicule particulier ou BUS d’une entreprise de
transports dans le cadre des déplacements liés à la pratique de
l’athlétisme : Entraînements, Compétitions, Stages, Démonstrations
Dans
le cadre de reportages sur les activités du CLUB
-J’autorise
la publication de ma photographie rayer la mention inutile
-Je
n’autorise pas la publication de ma photographie (l’absence de réponse vaut acceptation)
Considérant qu’il résulte
d’une Inscription Annuelle, aucun Remboursement ne sera effectué après le
premiers essais
Je soussigné : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ En ma
qualité de : Père. Mère. Tuteur
Représentant légal) de l’enfant NOM :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
PRENOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
SIGNATURE (des parents pour
les mineurs)
Précédée de la mention manuscrite <<
lu et approuvé >> DATE : _ _ / _ _ / _ _ _ _
