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du grasse athletic club

Grasse.Athlétic.Club

FICHE D’ADHESION 2023/2024

 

NOUVEAUX ADHERANTS

Tarifs (licence FFA avec assurance + cotisation et maillot)

U14. (2012.2011). U16. (2010.2009)

U18. (2008.2007). U20. (2006.2005).  260 €.

   

REMPLIR EN LETTRES CAPITALES

Si vous étiez déjà licencié dans un autre club  F.F.A N° de licence _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

NOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

PRENOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Sexe : M    F (entourer)

Né(e) le : _ _ / _ _ / _ _ _ _ 

Nationalité : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ : Date fin de séjour : _ _ /_ _ /_ _ _ _

Téléphone fixe :  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 

Portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Adresse Email (OBLIGATOIRE) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Adresse _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 

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Code postal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

AUTORISATIONS PARENTALS (POUR LES MINEURS)

Autorise mon enfant à pratiquer l’athlétisme tant en entraînement qu’en compétition

Autorise les Dirigeants de l’association à prendre toutes dispositions utiles en cas de nécessité

Autorise les Dirigeants et Entraineurs à le Transporter dans leur véhicule particulier ou BUS d’une entreprise de transport dans le cadre des déplacements liés à la pratique de l’athlétisme : Entraînements, Compétitions, Stages, Démonstrations

Dans le cadre de reportages sur les activités du CLUB

            -J’autorise la publication de ma photographie                        rayer la mention inutile

            -Je n’autorise pas la publication de ma photographie            (l’absence de réponse vaut acceptation)

Considérant qu’il résulte d’une Inscription Annuelle, aucun Remboursement ne sera effectué après le premiers essais

 

Je soussigné : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _   En ma qualité de :  Père. Mère. Tuteur

 

Représentant légal) de l’enfant NOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _   PRENOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 

SIGNATURE (des parents pour les mineurs)

Précédée de la mention manuscrite << lu et approuvé >>                             DATE :  _ _ / _ _ / _ _ _ _