Grasse.Athlétic.Club
FICHE
D’ADHESION 2022/2023
Tarifs
(licence FFA avec assurance + cotisation et maillot)
(2011.2010.2009.2008)) U14 et U16. 260 €. Renouvellement 240 €
REMPLIR
EN LETTRES CAPITALES
Nouvelle adhésion : oui non
(entourer)
Si
vous étiez déjà licencié à la F.F.A N°
de
licence _ _ _
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Nouvelle adhésion : OUI.
NON
NOM :
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PRENOM :
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Sexe : M F (entourer) Né(e) le : _ _ / _ _ / _
_ _ _ :
Nationalité :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ : Date fin de séjour : _
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Téléphone
fixe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ Portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ : _ _ _ _ _ _ _ _
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Adresse Email (OBLIGATOIRE)
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Adresse
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Code
postal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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AUTORISATIONS
PARENTALS (POUR LES MINEURS)
Autorise mon enfant à pratiquer
l’athlétisme tant en entraînement qu’en compétition
Autorise les Dirigeants de l’association à
prendre toutes dispositions utiles en cas de nécessité
Autorise les Dirigeants et Entraineurs à
le Transporter dans leur véhicule particulier ou BUS d’une entreprise de
transports dans le cadre des déplacements liés à la pratique de
l’athlétisme : Entraînements, Compétitions, Stages, Démonstrations
Dans
le cadre de reportages sur les activités du CLUB
-J’autorise
la publication de ma photographie rayer la mention inutile
-Je
n’autorise pas la publication de ma photographie (l’absence de réponse vaut acceptation)
Considérant qu’il résulte d’une Inscription Annuelle, aucun Remboursement ne sera effectué après le 1 premiers essais
Je soussigné : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ En ma
qualité de : Père. Mère. Tuteur
Représentant légal) de l’enfant NOM :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
PRENOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
SIGNATURE (des parents pour
les mineurs)
Précédée de la mention manuscrite <<
lu et approuvé >> DATE : _ _ / _ _ / _ _ _ _
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CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE
INDICATION A LA PRATIQUE DE L’ATHLETISME EN COMPETITION
(ce certificat doit avoir moins de 4 mois au moment de la saisie
informatique de la licence par le secrétariat du club)
_ Non nécessaire si
questionnaire de santé dûment rempli sur l’espace licencié FFA (Reconduite de 3 ans maximum).
Arrêté
Ministériel du 25 octobre 1965, article premier : Un certificat Médical d’aptitude aux sports est obligatoire pour tous
les sportifs, quel que soit leur âge, en vue de l’obtention de la licence
fédérale pour la pratique en compétition des sports.
Je soussigné Docteur (en lettres capitales) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Certifie avoir examiné (NOM Prénom) _ _ _ _
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et n’avoir constaté
aucun signe apparent
semblant contre-indiquer la pratique de l’athlétisme en compétition.
Fait à : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Le _ _ /_ _ /_ _ _ _ Signature et cachet du médecin :