www.athle.fr
Accueil
SITE OFFICIEL
du grasse athletic club

Grasse Athlétic Club                           FICHE D’INSCRIPTION

REMPLIR EN LETTRES CAPITALES                                                                MARCHE NORDIQUE

 

Nouvelle adhésion : oui   non    (barrer la mention inutile)

 

Si vous étiez déjà licencié à la Fédération Française d’Athlétisme             de licence          _ _ _ _ _ _ _ _

NOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

PRENOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Sexe : M    F    (barrer la mention inutile)                          Né(e) le : _ _ / _ _ / _ _ _ _ :

 

Nationalité : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Téléphone fixe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _           Portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Adresse Email    (OBLIGATOIRE en majuscule)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ _ _ _ _

Adresse _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _          Code postal : _ _ _ _ _ _ _ _ _Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

AUTORISATION

Autorise les Dirigeants de l’association à prendre toutes dispositions utiles en cas de nécessité

Autorise les Dirigeants et Entraineurs à me transporter dans leur véhicule particulier ou bus d’une entreprise de transports dans le cadre des déplacements liés à la pratique de l’athlétisme ou marche nordique pour : Entraînements, Compétitions, Stages, Démonstrations.

Dans le cadre de reportages sur les activités du CLUB

 

o J’autorise la publication de ma photographie                         rayer la mention inutile

o Je n’autorise pas la publication de ma photographie             (l’absence de réponse vaut acceptation) Je soussigné : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

SIGNATURE

Précédée de la mention manuscrite << lu et approuvé >>                              DATE : _ _ / _ _ / _ _ _ _

 

 

Considérant qu’il résulte d’une Inscription Annuelle, aucun Remboursement ne sera effectué après les 2 premiers essais a fortiori compte tenu de la période sanitaire incertaine actuelle.

 

Mode de Règlement

 

Pour la marche nordique : 3 cours par semaine

-       1 chèque de 230 (pour les cours de l’année 2022-2023) (règlement en 1 ou 3 chèques)

  Pour la marche nordique : 1 cours par semaine

-       1 chèque de 170 (pour les cours de l’année 2022-2023) (règlement en 1 ou 3 chèques)

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Dans le cadre d’un renouvellement de licence vous pourrez remplir le questionnaire de santé en ligne sur le site de la FFA dans votre espace :

(Reconduction de 3 ans maximum).

 

Dans le cadre d’une première inscription veuillez faire remplir le certificat médical ci-joint par votre médecin traitant

CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE INDICATION A LA PRATIQUE DE LA MARCHE NORDIQUE

 

(Le certificat doit avoir moins de 4 mois au moment de la saisie informatique de la licence par le secrétariat du club).

Arrêté Ministériel du 25 octobre 1965, article premier Un certificat Médical d’aptitude aux sports est obligatoire pour tous les sportifs, quel que soit leur âge, en vue de l’obtention de la licence fédérale pour la pratique en compétition des sports ».

 

Certificat médical

Pris en application des articles L231-2-2 du code du Sport

Licence Athlé Santé

 

 

Je soussigné, Docteur----------------------------------------------------------------------------

 

Demeurant à :------------------------------------------------------------------------------------

 

----------------------------------------------------------------------------------------------------

 

 

Certifie avoir examiné ce jour M./ Mme/ Mle/ : ---------------------------------------------------------------------------------------------

 

Né(e) le : ---- / ----- / --------

 

Demeurant : ----------------------------------------------------------------------------------

 

---------------------------------------------------------------------------------------------

 

 

Et n’avoir constaté à ce jour aucune contre indication à la pratique de la marche nordique (Athlétisme).

 

Je l’informe de l’intérêt de déposer auprès de l’Agence Française de Lutte contre le Dopage (AFLD) une demande d’autorisation à des fins Thérapeutiques en cas d’utilisation, même ponctuelle, de produits susceptibles d’entrainer une réaction positive lors d’un contrôle antidopage.

 

 

 

Fait à : ----------------------------------------

 

 

Le : --------------------------------------------

 

 

          Cachet et Signature du Médecin :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


                                                                                                                                                    

 Article 2.1.2 des règlements généraux de la Fédération Française d’Athletisme :

 

Les personnes qui demandent une licence, à l’exclusion des non pratiquants (licence Athlé encadrement), doivent produire :

-       Un certificat médical de non contre indication à la pratique de l’Athlétisme en compétition pour les licences Athlé Compétition, Athlé Entreprise, Athlé découverte et Athlé Running ainsi que pour le titre de participation Pass’Running

-       Un certificat médical de non contre indication à la pratique de l’athlétisme et marche nordique pour la licence Athlé Santé.

Ce certificat médical, établi par un médecin de leur choix, doit être délivré suivant la règlementation en vigueur et être daté de moins de 3 mois au moment de la demande de création ou de renouvellement de la carte d’Adhérent