Grasse Athlétic Club         FICHE D’INSCRIPTION

REMPLIR EN LETTRES CAPITALES

 Nouvelle adhésion :  oui   non (barrer la mention inutile)

 Si vous étiez déjà licencié à la Fédération Française d’Athlétisme N° de licence _ _ _ _ _ _ _ _

Nouvelle adhésion : OUI   NON (barrer la mention inutile)

NOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

PRENOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Sexe : M    F (barrer la mention inutile)                        Né(e) le : _ _ / _ _ / _ _ _ _ :

Nationalité : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ : Date fin de séjour : _ _ /_ _ /_ _ _ _

Téléphone fixe :  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Adresse Email (OBLIGATOIRE) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Adresse _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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Code postal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

AUTORISATION PARENTALE (POUR LES MINEURS)

Autorise mon enfant à pratiquer l’athlétisme tant en entraînement qu’en compétition

Autorise les Dirigeants de l’association à prendre toutes dispositions utiles en cas de nécessité

Autorise les Dirigeants et Entraineurs à transporter mon enfant dans leur véhicule particulier ou bus d’une entreprise de transports dans le cadre des déplacements liés à la pratique de l’athlétisme : Entraînements, Compétitions, Stages, Démonstrations.

Dans le cadre de reportages sur les activités du CLUB

            -J’autorise la publication de ma photographie                       rayer la mention inutile

            -Je n’autorise pas la publication de ma photographie           (l’absence de réponse vaut acceptation)

Je soussigné : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _   En ma qualité de :  Père. Mère. Tuteur

Représentant légal) de l’enfant NOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _   PRENOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

SIGNATURE (des parents pour les mineurs)

Précédée de la mention manuscrite << lu et approuvé >>                             DATE :  _ _ / _ _ / _ _ _ _

Considérant qu’il résulte d’une Inscription Annuelle, aucun Remboursement ne sera effectué après les 2 premiers essais 

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     CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE INDICATION A LA PRATIQUE DE L’ATHLETISME EN COMPETITION

(ce certificat doit avoir moins de 4 mois au moment de la saisie informatique de la licence par le secrétariat du club)

 Il n’est pas nécessaire si le questionnaire de santé est dûment rempli sur l’espace licencié FFA (Reconduite de 3 ans maximum).

   Arrêté Ministériel du 25 octobre 1965, article premier : « Un certificat Médical d’aptitude aux sports est obligatoire pour tous les  

   sportifs, quel que soit leur âge, en vue de l’obtention de la licence fédérale pour la pratique en compétition des sports ».

Je soussigné Docteur (en lettres capitales) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Certifie avoir examiné (NOM Prénom) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _                                                                                                                                     et n’avoir constaté aucun signe apparent semblant contre-indiquer la pratique de l’athlétisme en compétition.

Fait à : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Le _ _ /_ _ /_ _ _ _     Signature et cachet du médecin :