Grasse
Athlétic Club FICHE
D’INSCRIPTION
REMPLIR EN LETTRES CAPITALES
Nouvelle adhésion : oui non
(barrer la mention inutile)
Si vous étiez déjà
licencié à la Fédération
Française d’Athlétisme N° de licence _ _ _ _ _ _ _ _
Nouvelle adhésion : OUI NON (barrer
la mention inutile)
NOM : _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
PRENOM : _ _ _ _ _ _
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Sexe : M F
(barrer la mention inutile) Né(e) le : _ _ / _ _
/ _ _ _ _ :
Nationalité : _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ : Date fin de séjour : _ _ /_ _
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Téléphone fixe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ Portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ : _ _ _ _ _ _ _ _
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Adresse
Email (OBLIGATOIRE)
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Adresse _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Code postal : _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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AUTORISATION PARENTALE (POUR LES MINEURS)
Autorise
mon enfant à pratiquer l’athlétisme tant en entraînement qu’en compétition
Autorise
les Dirigeants de l’association à prendre toutes dispositions utiles en cas de
nécessité
Autorise
les Dirigeants et Entraineurs à transporter mon enfant dans leur véhicule
particulier ou bus d’une entreprise de transports dans le cadre des
déplacements liés à la pratique de l’athlétisme : Entraînements,
Compétitions, Stages, Démonstrations.
Dans
le cadre de reportages sur les activités du CLUB
-J’autorise
la publication de ma photographie rayer la mention inutile
-Je n’autorise pas la publication de
ma photographie (l’absence de
réponse vaut acceptation)
Je
soussigné : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ En ma qualité de : Père. Mère. Tuteur
Représentant
légal) de l’enfant NOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ PRENOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _
SIGNATURE (des parents pour
les mineurs)
Précédée
de la mention manuscrite << lu et approuvé >> DATE : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Considérant qu’il résulte d’une Inscription Annuelle, aucun Remboursement ne sera effectué après le 1 premiers essais
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CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE
INDICATION A LA PRATIQUE DE L’ATHLETISME EN COMPETITION
(ce certificat doit avoir moins de 4 mois au moment de la
saisie informatique de la licence par le secrétariat du club)
Il n’est pas nécessaire si le questionnaire de
santé est dûment rempli sur l’espace licencié FFA (Reconduite
de 3 ans maximum).
Arrêté Ministériel du 25 octobre 1965,
article premier : « Un certificat
Médical d’aptitude aux sports est obligatoire pour tous les
sportifs, quel que soit leur âge, en vue de
l’obtention de la licence fédérale pour la pratique en compétition des sports ».
Je soussigné Docteur (en lettres capitales) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Certifie avoir examiné (NOM Prénom)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ et n’avoir
constaté aucun signe apparent semblant contre-indiquer la pratique de
l’athlétisme en compétition.
Fait à : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Le _ _ /_ _ /_ _ _ _ Signature et cachet du médecin :